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Asunción,

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DECLARACION DE ACCIDENTE SECCION AUTOMOVILES

DATOS DEL ASEGURADO
Nombre.:	RUC.:	Telef.:
Direccion.:		A/C.:

DETALLE DEL VEHICULO ASEGURADO
Vehiculo.:		Año.:
Motor Nº .:	Chasis Nº .:	Chapa.:

DETALLE DEL CONDUCTOR
Nombres y Apellidos .:		Edad.:
Domicilio .:		Telefono Nº .:
Registro Nº .:	Categoria .:	Expedido por .:

DETALLE DEL ACCIDENTE
Lugar del accidente .:		Fecha.:
Forma en que ocurrió .:
Donde se encuentra el vehiculo .:		Parte Policial

CONSECUENCIAS

DAÑOS DEL VEHICULO Y/O COSAS DE TERCEROS
Propietario .:
Domicilio .:		Telefono.:
Conductor .:	Registro .:	Telefono.:
Obj. dañado .:		Año.:
Chapa Nº .:	Aseg. de la Cia .:
Detalle de daños .:

Obsevaciones
Nombre.:
Obs.:

DECLARO QUE TODAS LAS INFORMACIONES DADAS CON RELACIÓN A LA PRESENTE INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE, QUE AUNQUE NO FUERAN ESCRITAS DE MI PUÑO Y LETRA, SON VERACES Y DE MI CONOCIMIENTO, POR LO QUE ASUMO TODA RESPONSABILIDAD POR LAS OMISIONES O FALSAS DECLARACIONES QUE ESTA PUDIERA CONTENER, CONSTITUYÉNDOSE POR LO TANTO EN UNA DECLARACIÓN JURADA

Lugar y Fecha .:
Nombre del Declarante.:
C.I. Nº .:

PATRIMONIALES
SEGURIDAD S.A. COMPAÑIA DE SEGUROS - Avda. Mcal. lopez 793 e/Mujer en la Conquista - Telefax.: 228 830 (R.A.)