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DECLARACION DE ACCIDENTE SECCION AUTOMOVILES

DATOS DEL ASEGURADO

DETALLE DEL VEHICULO ASEGURADO

DETALLE DEL CONDUCTOR

DETALLE DEL ACCIDENTE

CONSECUENCIAS

DAÑOS DEL VEHICULO Y/O COSAS DE TERCEROS

Observaciones

Declaro que todas las informaciones dadas con relación a la presente información del accidente, que aunque no fueran escritas de mi puño y letra, son veraces y de mi conocimiento, por lo que asumo toda responsabilidad por las omisiones o falsas declaraciones que esta pudiera contener, constituyéndose por lo tanto en una declaración jurada.

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